Form De - Anahit Care

+49 15141312563

Form

1. Personendaten

Ansprechpartner

Frau Mann

Nachname

Vorname

Straße

PLZ/Ort

Telefon

Mobil

Fax

E-Mail

Leistungsempfänger fur:

Einzelperson Ehepaar Frau Mann

1. Nachname

Vorname

Größe

Gewicht

Pflegestufe

Geburtstag

2. Nachname

Vorname

Größe

Gewicht

Pflegestufe

Geburtstag

Straße

PLZ/Ort

Telefon

Mobil

Verhältnis zum Ansprechpartner:

Mutter Vater Eheoartner

oder

Vertragspartner

Wer soll Vertragspartner werden?
Ansprechpartner oder Leistungsempfänger

Ab wann soll die Betreuung beginnen?

Welche Pflegestufe liegt vor?

Patient 1

Patient 2

Gesundheitsmerkmale

Mobilität:

Patient 1

Patient 2

geistiger Zustand:

Patient 1

Patient 2

Toilette:

Patient 1

Patient 2

weitere Beschwerden:

Patient 1

Patient 2

Wurde der Patient schon mal stationär aufgenommen?
ja nein

Wenn ja. wo?

weitere bekannte Krankheiten:

Welche weiteren Kranheiten sind beim Leistungsempfänger bekannt.

3. Angaben zur Pflege

Die zu betreuenoe Person/Patient
muss angehoben werden kann dabei mithelfen

Welche Hilfsmittel sind dafür vorhanden
Hebesitz Hebegurt Patienten lift andere

Uberwachung des Patienten in der Nacht erforderlich?
ja nein

Wenn ja, wie sollte die Nacntruhe ablaufen?

Ist zurzeit ein Pflegedienst vor On beauftragt?
ja nein

Wenn ja soll dieser Pflegeaienst weiterhin kommen?
ja nein

Wenn ja wie oft kommt der Pflegedienst am Tag?
1x täglich 2x täglich 3x täglich

Was macht der Pflegedienst zurzeit?
Grundpflege med. Pflege Medikamentengabe

4. Angaben zum Haushalt